INFORMACIÓN LEGAL
Asignación de Beneficios: La información anterior es verdadera a mi leal saber y entender. Yo autorizo que los beneficios de mi seguro sean pagados directamente a Upper Valley Behavioral Health LLC. Yo entiendo que soy financieramente responsable por cualquier balance. Yo también autorizo a Upper Valley Behavioral Health LLC, sus empresas relacionadas, o compañía de seguro a divulgar la información médica requerida para procesar los reclamos.
Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad: He leído o se me ha ofrecido una copia de Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad (NPP, por sus siglas en inglés) de Upper Valley Behavioral Health LLC, el cual explica cómo se utiliza y divulga mi información médica. Yo autorizo la divulgación de mi información médica necesaria para proporcionar atención médica y facturas en mi nombre. Entiendo que yo tengo derecho a recibir una copia del NPP.
Autorizaciones: Yo autorizo el tratamiento médico de la persona mencionada anteriormente y estoy de acuerdo en pagar todas las tarifas y cargos por dicho tratamiento. Yo entiendo que el tratamiento médico puede incluir una revisión del historial médico y discusión del motivo de la visita. Yo autorizo a Upper Valley Behavioral Health LLC a divulgar la información completa concerniente con los hallazgos médicos y tratamiento del infrascrito, a partir de la visita al consultorio inicial hasta la fecha de la conclusión de dicho tratamiento, a aquellas personas que, con determinación de Upper Valley Behavioral Health LLC, se requiere que reciban dicha información para fines del tratamiento médico, seguro médico de calidad, entrevista por parte de expertos, y de ser aplicable para procesar el reclamo de seguros para servicios que presta Upper Valley Behavioral Health LLC.
Consentimiento para la Comunicación: Yo entiendo que Upper Valley Behavioral Health LLC enviará recordatorios de citas e información de los servicios vía teléfono, email y/o mensajes de texto basados en la información de contacto que yo he proporcionado. Yo entiendo que tendré la opción de excluirme de los recordatorios futuros de texto/email.
Política de Pago: El pago vence al momento del servicio, incluyendo los copagos y saldo adeudado previo. Yo entiendo que soy responsable de todos los cargos por servicios prestados en mi nombre, o a nombre de mis dependientes, menos de cualquier monto pagado por el seguro a Upper Valley Behavioral Health LLC y sus empresas relacionadas.
Política de Citas Atrasadas o Pérdidas: Nosotros requerimos un aviso de cancelación de 48 horas hábiles si usted no puede cumplir con su cita. A los clientes que no se presenten a su cita más de 2 veces se les podrá pedir que se retire del centro de salud. A Las familias que no aparecen a una cita doble no se les permitirá programar las citas doble nuevamente.
NO PERMITIMOS PERÍODO DE GRACIA PARA LAS CITAS. Le recomendamos que se presente de 10-15 minutos antes de su cita. Si usted llega despues de su tiempo programado a una cita o no se presenta, tendra que pagar la tarifa de $50 cobro por no presentarse (no-show) y se le podra reprogramar la cita, o que sea visto ese día dependiendo de la disponibilidad.
Información Legal: Este formulario se aplica a Upper Valley Behavioral Health LLC.
Derechos del Paciente: He leído o se me ha ofrecido una copia de los Derechos del Paciente de Upper Valley Behavioral Health LLC.
Recepción del documento de los
derechos del paciente: