Upper Valley Behavioral Health |Aplicación

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Primer Nombre Apellido	Fecha de Nacimiento del Paciente (MM/DD/AAAA):
Dirección Postal Calle Ciudad Estado CP	Género del Paciente: Masculino Femenino
Estado Civil
Correo electrónico:	Ocupación:
Número de Teléfono Celular:
Referido a la Clínica por: Médico General Facebook Familia / Amigo Compañía de Seguros: Búsqueda en Internet Anuncios Espectaculares Publicidad en Línea Consejero Comercial de Televisión Otro:
Nombre del Médico General (PCP, por sus siglas en inglés):	Número de Teléfono del PCP (si se conoce):

CONTACTO DE EMERGENCIA (Sírvase mencionar a cualquier persona que usted autorice para recibir información médica protegida)
Primer Nombre Apellido	Relación con el Paciente:	Número de Teléfono:

INFORMACIÓN DEL SEGURO
Compañía de Seguro Primario:	Número de ID/póliza:	Número de Grupo:
Compañía de Seguro Secundario:	Número de ID/póliza:	Número de Grupo:

INFORMACIÓN LEGAL

Asignación de Beneficios: La información anterior es verdadera a mi leal saber y entender. Yo autorizo que los beneficios de mi seguro sean pagados directamente a Upper Valley Behavioral Health LLC. Yo entiendo que soy financieramente responsable por cualquier balance. Yo también autorizo a Upper Valley Behavioral Health LLC, sus empresas relacionadas, o compañía de seguro a divulgar la información médica requerida para procesar los reclamos.

Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad: He leído o se me ha ofrecido una copia de Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad (NPP, por sus siglas en inglés) de Upper Valley Behavioral Health LLC, el cual explica cómo se utiliza y divulga mi información médica. Yo autorizo la divulgación de mi información médica necesaria para proporcionar atención médica y facturas en mi nombre. Entiendo que yo tengo derecho a recibir una copia del NPP.

Autorizaciones: Yo autorizo el tratamiento médico de la persona mencionada anteriormente y estoy de acuerdo en pagar todas las tarifas y cargos por dicho tratamiento. Yo entiendo que el tratamiento médico puede incluir una revisión del historial médico y discusión del motivo de la visita. Yo autorizo a Upper Valley Behavioral Health LLC a divulgar la información completa concerniente con los hallazgos médicos y tratamiento del infrascrito, a partir de la visita al consultorio inicial hasta la fecha de la conclusión de dicho tratamiento, a aquellas personas que, con determinación de Upper Valley Behavioral Health LLC, se requiere que reciban dicha información para fines del tratamiento médico, seguro médico de calidad, entrevista por parte de expertos, y de ser aplicable para procesar el reclamo de seguros para servicios que presta Upper Valley Behavioral Health LLC.

Consentimiento para la Comunicación: Yo entiendo que Upper Valley Behavioral Health LLC enviará recordatorios de citas e información de los servicios vía teléfono, email y/o mensajes de texto basados en la información de contacto que yo he proporcionado. Yo entiendo que tendré la opción de excluirme de los recordatorios futuros de texto/email.

Política de Pago: El pago vence al momento del servicio, incluyendo los copagos y saldo adeudado previo. Yo entiendo que soy responsable de todos los cargos por servicios prestados en mi nombre, o a nombre de mis dependientes, menos de cualquier monto pagado por el seguro a Upper Valley Behavioral Health LLC y sus empresas relacionadas.

Política de Citas Atrasadas o Pérdidas: Nosotros requerimos un aviso de cancelación de 48 horas hábiles si usted no puede cumplir con su cita. A los clientes que no se presenten a su cita más de 2 veces se les podrá pedir que se retire del centro de salud. A Las familias que no aparecen a una cita doble no se les permitirá programar las citas doble nuevamente.

NO PERMITIMOS PERÍODO DE GRACIA PARA LAS CITAS. Le recomendamos que se presente de 10-15 minutos antes de su cita. Si usted llega despues de su tiempo programado a una cita o no se presenta, tendra que pagar la tarifa de $50 cobro por no presentarse (no-show) y se le podra reprogramar la cita, o que sea visto ese día dependiendo de la disponibilidad.

Información Legal: Este formulario se aplica a Upper Valley Behavioral Health LLC.

Derechos del Paciente: He leído o se me ha ofrecido una copia de los Derechos del Paciente de Upper Valley Behavioral Health LLC.

Recepción del documento de los

derechos del paciente: Recibido Rechazado

FIRMA
Firma del Paciente: Firma 1	Fecha:

Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas

Una cita perdida es cuando un paciente no se presenta a una cita programada. También, incluye cuando un paciente cambia o cancela una cita en menos de 48 horas hábiles a la cita ya programada.

Hay un costo de $50 dlls por cada cita perdida o cambio de cita en menos de 48 horas hábiles a la cita programada.

El cobro será al paciente, no a la a seguranza del paciente, y se deberá de hacer el pago antes de reprogramar otras citas.

Como cortesía, cuando el tiempo lo permite, hacemos llamadas para recordarles a los pacientes de sus citas. Si Ud. no recibe una llamada recordatorio esta póliza aun aplica.

Yo he revisado esta póliza de citas perdidas y canceladas de esta clínica. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de dicha póliza.

Nombre del paciente:
Primer Nombre: Apellido: Firma del Paciente
Firma 2

Fecha

1. ¿Con qué frecuencia le cuesta concluir los detalles finales de un proyecto una vez que ya ha terminado las partes que constituyen un reto?
2. ¿Con qué frecuencia le cuesta poner las cosas en orden cuando tiene que realizar una tarea que exige organización?
3. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas u obligaciones?
4. Cuando tiene que realizar una tarea que exige pensar mucho, ¿con qué frecuencia evita o aplaza su comienzo?
5. ¿Con qué frecuencia juguetea con o retuerce las manos o los pies cuando tiene que estar sentado por mucho tiempo?
6. ¿Con qué frecuencia se siente excesivamente activo y empujado a hacer cosas, como si lo impulsara un motor?
7. ¿Con qué frecuencia comete errores por descuido cuando tiene que trabajar en un proyecto aburrido o difícil?
8. ¿Con qué frecuencia le cuesta mantener la atención cuando está realizando un trabajo aburrido o repetitivo?
9. ¿Con qué frecuencia le cuesta concentrarse en lo que otras personas le están diciendo, incluso cuando le hablan directamente?
10. ¿Con qué frecuencia extravía o le cuesta encontrar cosas en la casa o el trabajo?
11. ¿Con qué frecuencia se distrae con actividades o ruidos que se producen alrededor suyo?
12. ¿Con qué frecuencia se levanta de su asiento en reuniones u otras situaciones en las que se espera que se mantenga sentado?
13. ¿Con qué frecuencia se siente inquieto o agitado?
14. ¿Con qué frecuencia le cuesta relajarse cuando tiene tiempo para usted?
15. ¿Con qué frecuencia se da cuenta de que está hablando demasiado en situaciones sociales?
16. Cuando está teniendo una conversación, ¿con qué frecuencia se da cuenta de que termina las oraciones de las personas con quienes está hablando antes de que las puedan terminar ellas mismas?
17. ¿Con qué frecuencia le cuesta esperar su turno en situaciones en las que hay que esperar el turno?
18. ¿Con qué frecuencia interrumpe a otras personas cuando están ocupadas?

1. ¿Ha tenido alguna vez algún período de tiempo en el que no estaba en su estado habitual y...
... se sintiera tan bien o tan hiperactivo que otras personas han pensado que no estaba en su estado normal o que estaba tan hiperactivo que tenía problemas?
... estaba tan irritable que gritaba a la gente o se ha peleado o discutido?
... se sentía mucho más seguro que normalmente?
... dormía mucho menos de lo habitual y creía que realmente no era importante?
... estaba más hablador y hablaba mucho más rápido de lo habitual?
... sus pensamientos iban más rápidos en su cabeza o no podía frenar su mente?
... se distraía fácilmente por las cosas de alrededor o ha tenido problemas para concentrarse o seguir el hilo?
... tenía mucha más energía de la habitual?
... estaba mucho más activo o hacía muchas más cosas de lo habitual?
... era mucho más social o extrovertido de lo habitual, por ejemplo, llamaba a los amigos en plena noche?
... tenía mucho más interés de lo habitual por el sexo?
... hizo cosas que eran inusuales para usted o que otras personas pudieran pensar que eran excesivas, estúpidas o arriesgadas?
... ha gastado dinero que le trajera problemas a usted o a su familia?
2. Si ha respondido SÍ a más de una de las cuestiones anteriores, ¿han ocurrido varias de éstas durante el mismo período?
3. ¿Cuánto problema le han causado alguna de estas cosas: en el trabajo; problemas con la familia, el dinero o legales; metiéndose en discusiones o peleas? Por favor señale una sola respuesta Sin problema Pequeño Moderado Serio

FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

Referido a la Clínica por:

INFORMACIÓN LEGAL

Formulario de Admisión e Historial Médico

Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas

Lista de verificación de síntomas de la escala de autoinforme sobre THDA en adultos (ASRS-v1.1) Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist (ASRS-v1.1)

5.10. Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ)

Instrucciones: Por favor, responda cada pregunta lo mejor que pueda.

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