FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Primer Nombre

Apellido
Fecha de Nacimiento del Paciente (MM/DD/AAAA):
Dirección Postal
Calle
Ciudad
Estado
CP
Género del Paciente:
Estado Civil
Correo electrónico: Ocupación:
Número de Teléfono Celular:
Referido a la Clínica por:
Nombre del Médico General (PCP, por sus siglas en inglés): Número de Teléfono del PCP (si se conoce):
CONTACTO DE EMERGENCIA (Sírvase mencionar a cualquier persona que usted autorice para recibir información médica protegida)
Primer Nombre
Apellido
Relación con el Paciente: Número de Teléfono:
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Compañía de Seguro Primario: Número de ID/póliza: Número de Grupo:
Compañía de Seguro Secundario: Número de ID/póliza: Número de Grupo:
Derechos del Paciente
Aviso Sobre Las Prácticas De Confidencialidad
FIRMA
Firma del Paciente:
Firma 1

Fecha:

Formulario de Admisión e Historial Médico


Nombre del Paciente:
Primer Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AÑO):
Edad:
Estado Civil:
Profesión:
Género:
¿Embarazo?
¿Está usted amamantando?
Seleccione su orientación sexual:
Estoy buscando ayuda para (seleccione todo que aplica):

Seleccione condiciones mentales diagnosticadas en el pasado (seleccione todo que aplica):

¿Ha tratado medicamentos psiquiátricos en el pasado?

¿Esta tomando medicinas en este momento?

¿Ha tenido reacciones alérgicas a medicina?

¿Ha tenido cirugias?

¿Le han diagnosticado con alguna condicion medica?

Si contesta SI en alguna de las preguntas, favor de explicar:

¿Alguna vez ha tratado de terminar con su vida?

¿Se ha lastimado intencionalmente?

¿Le han diagnosticado con autismo?

¿Ha sido internado en rehabilitación de droga?

¿Diagnosticado con asma?

¿Diagnosticado con glaucoma?

¿Diagnosticado con HIPERtiroidismo?

¿Problemas de los riñones?

¿Esta ud. tomando opioides?

¿Le han diagnosticado con diabetes?

¿Esta ud. tomando Tramadol diario?

¿Ha estado hospitalizado en un hospital psichiatrico?

¿Le han diagnosticado con discapacidad intelectual?

¿Sospecha que pudiera tener autismo?

¿Ha sido internado en rehabilitación de alcohol?

¿Ud. tiene cataratas?

¿Diagnosticado con presión alta?

¿Problemas de corazon?

¿Diagnosticado con HIPOtiroidismo?

¿Problemas de higado?

¿Ha tenido convulsiones?

¿Esta ud. en anticoagulantes?

¿Está usando o alguna vez ha usado metanfetamina?

¿Ha sido diagnosticado con arteriosclerosis o problemas cardiovasculares?

¿Le han diagnosticado problemas de corazón tipo congénita/estructural?

¿Antecedentes familiares de enfermedades cardíacas tales como infarto/paro cardíaco?

¿Le han diagnosticado arritmias cardiacas?

¿Ha sufrido de ataque cardíaco?

¿Le han diagnosticado apnea del sueño?

¿Ha sido arrestado? Por favor liste los cargos.

¿Usted se encuentra en libertad condicional?

Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas

Una cita perdida es cuando un paciente no se presenta a una cita programada. También, incluye cuando un paciente cambia o cancela una cita en menos de 48 horas hábiles a la cita ya programada.

NO PERMITIMOS PERÍODO DE GRACIA PARA LAS CITAS. Le recomendamos que se presente de 10-15 minutos antes de su cita. Si usted llega despues de su tiempo programado a una cita o no se presenta, tendra que pagar la tarifa de $50 cobro por no presentarse (no-show) y se le podra reprogramar la cita, o que sea visto ese día dependiendo de la disponibilidad.

Hay un costo de $50 dlls por cada cita perdida o cambio de cita en menos de 48 horas hábiles a la cita programada.

El cobro será al paciente, no a la a seguranza del paciente, y se deberá de hacer el pago antes de reprogramar otras citas.

Como cortesía, cuando el tiempo lo permite, hacemos llamadas para recordarles a los pacientes de sus citas. Si Ud. no recibe una llamada recordatorio esta póliza aun aplica.

Yo he revisado esta póliza de citas perdidas y canceladas de esta clínica. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de dicha póliza.




Lista de verificación de síntomas de la escala de autoinforme sobre THDA en adultos (ASRS-v1.1) Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist (ASRS-v1.1)

Fecha de hoy:
1. ¿Con qué frecuencia le cuesta concluir los detalles finales de un proyecto una vez que ya ha terminado las partes que constituyen un reto?
2. ¿Con qué frecuencia le cuesta poner las cosas en orden cuando tiene que realizar una tarea que exige organización?
3. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas u obligaciones?
4. Cuando tiene que realizar una tarea que exige pensar mucho, ¿con qué frecuencia evita o aplaza su comienzo?
5. ¿Con qué frecuencia juguetea con o retuerce las manos o los pies cuando tiene que estar sentado por mucho tiempo?
6. ¿Con qué frecuencia se siente excesivamente activo y empujado a hacer cosas, como si lo impulsara un motor?
7. ¿Con qué frecuencia comete errores por descuido cuando tiene que trabajar en un proyecto aburrido o difícil?
8. ¿Con qué frecuencia le cuesta mantener la atención cuando está realizando un trabajo aburrido o repetitivo?
9. ¿Con qué frecuencia le cuesta concentrarse en lo que otras personas le están diciendo, incluso cuando le hablan directamente?
10. ¿Con qué frecuencia extravía o le cuesta encontrar cosas en la casa o el trabajo?
11. ¿Con qué frecuencia se distrae con actividades o ruidos que se producen alrededor suyo?
12. ¿Con qué frecuencia se levanta de su asiento en reuniones u otras situaciones en las que se espera que se mantenga sentado?
13. ¿Con qué frecuencia se siente inquieto o agitado?
14. ¿Con qué frecuencia le cuesta relajarse cuando tiene tiempo para usted?
15. ¿Con qué frecuencia se da cuenta de que está hablando demasiado en situaciones sociales?
16. Cuando está teniendo una conversación, ¿con qué frecuencia se da cuenta de que termina las oraciones de las personas con quienes está hablando antes de que las puedan terminar ellas mismas?
17. ¿Con qué frecuencia le cuesta esperar su turno en situaciones en las que hay que esperar el turno?
18. ¿Con qué frecuencia interrumpe a otras personas cuando están ocupadas?

5.10. Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ)

Instrucciones: Por favor, responda cada pregunta lo mejor que pueda.
1. ¿Ha tenido alguna vez algún período de tiempo en el que no estaba en su estado habitual y...
... se sintiera tan bien o tan hiperactivo que otras personas han pensado que no estaba en su estado normal o que estaba tan hiperactivo que tenía problemas?
... estaba tan irritable que gritaba a la gente o se ha peleado o discutido?
... se sentía mucho más seguro que normalmente?
... dormía mucho menos de lo habitual y creía que realmente no era importante?
... estaba más hablador y hablaba mucho más rápido de lo habitual?
... sus pensamientos iban más rápidos en su cabeza o no podía frenar su mente?
... se distraía fácilmente por las cosas de alrededor o ha tenido problemas para concentrarse o seguir el hilo?
... tenía mucha más energía de la habitual?
... estaba mucho más activo o hacía muchas más cosas de lo habitual?
... era mucho más social o extrovertido de lo habitual, por ejemplo, llamaba a los amigos en plena noche?
... tenía mucho más interés de lo habitual por el sexo?
... hizo cosas que eran inusuales para usted o que otras personas pudieran pensar que eran excesivas, estúpidas o arriesgadas?
... ha gastado dinero que le trajera problemas a usted o a su familia?
2. Si ha respondido SÍ a más de una de las cuestiones anteriores, ¿han ocurrido varias de éstas durante el mismo período?
3. ¿Cuánto problema le han causado alguna de estas cosas: en el trabajo; problemas con la familia, el dinero o legales; metiéndose en discusiones o peleas? Por favor señale una sola respuesta