FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre Legal del Paciente (tal como aparece en la Licencia de Conducir o en la Foto de ID):
Primer NombreSegundo NombreApellido
Fecha de Nacimiento del Paciente (MM/DD/AAAA):
Número de Seguro Social:
Dirección Postal (Calle, Ciudad, Estado, CP): Género del Paciente: MasculinoFemenino
Estado Civil:
Correo electrónico: Ocupación:
Número de Teléfono de Casa: Empleador:
Número de Teléfono Celular: Número de Teléfono del Empleador:
Referido a la Clínica por: Médico GeneralFacebookFamilia / AmigoCompañía de Seguros:Búsqueda en InternetAnuncio Impreso
Nombre del Médico General (PCP, por sus siglas en inglés): Número de Teléfono del PCP (si se conoce):
CONTACTO DE EMERGENCIA (Sírvase mencionar a cualquier persona que usted autorice para recibir información médica protegida)
Primer NombreSegundo NombreApellido Relación con el Paciente: Número de Teléfono:
ARREGLOS DE CUSTODIA (Aplicable solo para niños menores que tienen arreglos de custodia por orden judicial)
Marcar esta casilla si usted tiene arreglos de custodia por orden judicial. Si la marca, por favor proporcione copias de los documentos por orden judicial.
INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE (Cónyuge / Padre de Familia / Tutor Legal)
Nombre
(es decir, padre responsable si el paciente es un menor de edad):
Número de Teléfono Relación del Responsable
con el Paciente:
Fecha de Nacimiento del Responsable (MM/DD/AAAA): Dirección Postal del Responsable (Calle, Ciudad, Estado, ZIP):
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Compañía de Seguro Primario: Número de ID/póliza: Número de Grupo:
Nombre del Titular de la Póliza: Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza (MM/DD/AAAA): Relación con el Paciente:
Monto de Copago del Especialista: $
Compañía de Seguro Secundario: Número de ID/póliza: Número de Grupo:
Nombre del Titular de la Póliza: Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza: Relación con el Paciente:
FIRMA
Firma del Paciente/Tutor:
Fecha:

Formulario de Admisión e Historial Médico


Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AÑO):
Edad:
Estado Civil:
Género:MasculinoFemenino
Embarazo? NoN/A
Está usted amamantando? SiNoN/A
Cuál es su orientación sexual? HeterosexualGayLesbianaBisexualTransexualN/A
Estoy buscando ayuda para: ADHDAnsiedadBipolarDepresiónSueñoOtro

Liste condiciones mentales diagnosticadas en el pasado:

Liste medicamentos psiquiátricos que ha tomado:

Cuál es su profesión:

Liste todas las medicinas que actualmente se este tomando (pacientes que están en mas de 3 medicinas tendra que traer
una lista impresa de dicha lista de medicinas):

Liste reacciones alérgicas que haya tenido a medicinas:

Liste cirugias que haya tenido:

Liste condiciones medicas que tenga:

Si contesta SI en alguna de las preguntas, favor de explicar:

Alguna vez ha tratado de terminar con su vida? SiNo

Se ha lastimado intencionalmente? SiNo

Le han diagnosticado con autismo? SiNo

Ha sido internado en rehabilitación de droga? SiNo

Diagnosticado con asma? SiNo

Diagnosticado con glaucoma? SiNo

Diagnosticado con HIPERtiroidismo? SiNo

Problemas de los riñones? SiNo

Esta ud. tomando opioides? SiNo

Le han diagnosticado con diabetes? SiNo

Esta ud. tomando Tramadol diario? SiNo

Ha estado hospitalizado en un hospital psichiatrico? SiNo

Le han diagnosticado con discapacidad intelectual? SiNo

Sospecha que pudiera tener autismo? SiNo

HHa sido internado en rehabilitación de alcohol? SiNo

Ud. tiene cataratas? SiNo

Diagnosticado con presión alta? SiNo

Problemas de corazon? SiNo

Diagnosticado con HIPOtiroidismo? SiNo

Problemas de higado? SiNo

Ha tenido convulsiones? SiNo

Esta ud. en anticoagulantes? SiNo

Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas

Una cita perdida es cuando un paciente no se presenta a una cita programada.

También, incluye cuando un paciente cambia o cancela una cita en menos de 24 horas a la cita ya programada.

A partir del 12 de Agosto 2019, hay un costo de $30 dlls por cada cita perdida o cambio de cita en menos de 24 horas a la cita programada.

El cobro será al paciente, no a la a seguranza del paciente, y se deberá de hacer el pago cuando se presente a su próxima cita.

Como cortesía, cuando el tiempo lo permite, hacemos llamadas para recordarles a los pacientes de sus citas. Si Ud. no recibe una llamada recordatorio esta póliza aun aplica.

Yo he revisado esta póliza de citas perdidas y canceladas de esta clínica. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de dicha póliza.



Derechos del Paciente
  1. Se espera que tenga confidencialidad y respeto mientras usted recibe su atención médica.
  2. Siempre recibir una atención amable y respetuosa.
  3. Recibir atención médica que está basada en los estándares y lineamientos de la Asociación Psiquiátrica Americana.
  4. Esperar respuestas oportunas y razonables a sus preguntas.
  5. Ser revisado dentro del tiempo razonable.
  6. Saber quién está a cargo de aprobar y administrarle los procedimientos o tratamiento a usted.
  7. Saber qué servicios están disponibles para ayudarlo.
  8. Recibir atención médica que sea sensible a las necesidades de desarrollo de cada uno.
  9. Tener acceso a su historial médico.
  10. Ser informado sobre las decisiones médicas para la atención o tratamiento.
  11. Rechazar el tratamiento, excepto que se encuentre escrito por ley, y ser informado sobre los efectos de su decisión.
  12. Recibir acceso a tratamiento médico sin importar su raza, sexo, credo, orientación sexual, nacionalidad, religión, discapacidad o fuente de pago.
  13. Practicar sus valores culturales y creencias espirituales siempre que no interfieran con el bienestar de los otros o se encuentren dentro de los límites de la ley.
  14. Información completa y consejos sobre recursos financieros y planes a solicitud.
  15. Una copia de su gasto y explicación de los cargos a solicitud.
  16. Tomar parte de la decisión sobre el plan de su atención de salud.
Responsabilidades del Paciente
  1. Proporcionar información verdadera y completa sobre su salud y antecedentes familiares actuales y pasados.
  2. Decirle a su proveedor de atención médica acerca de cualquier cambio en su salud.
  3. Proporcionar información a su proveedor de atención médica sobre cualquier atención que usted recibió fuera de nuestro centro de salud.
  4. Háganos saber sobre cualquier preocupación.
  5. Decirle a su proveedor de atención médica si usted no entiende su plan de atención y qué se espera de usted.
  6. Cumplir las citas cuando estén programadas, y notificarnos con anticipación si usted no puede asistir.
  7. Seguir los planes de atención médica entre usted y su proveedor de atención médica.
  8. Ser responsable por sus acciones si se rehúsa a recibir tratamiento o no sigue el plan acordado de atención médica entre usted y su proveedor de atención médica.
  9. Realizar el pago a su cuenta.
  10. Ser considerado de los derechos de otros y seguir las políticas de la oficina.

Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad

Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar la información médica sobre usted y cómo puede acceder a esta información. Sírvase revisarlo de manera cuidadosa.

Este centro de salud utiliza y divulga la información médica sobre usted para el tratamiento, para obtener el pago para el tratamiento, para propósitos administrativos, y para evaluar la calidad de atención médica que está recibiendo.
Este aviso describe nuestras prácticas de confidencialidad. Usted puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento. Para recibir mayor información sobre este aviso o nuestras prácticas y políticas de confidencialidad, sírvase comunicarse con la persona mencionada a continuación.

Operaciones de Tratamiento, Pago y Atención Médica
Tratamiento

Se nos permite utilizar y divulgar su información médica a aquellas personas involucradas en su tratamiento. Por ejemplo, el proveedor en este centro médico es un especialista. Cuando le proporcionamos tratamiento, podemos solicitar que su proveedor de atención primaria comparta su información médica con nosotros. Asimismo, nosotros podemos proporcionar información sobre alguna condición en particular a su proveedor de atención primaria de manera que él o ella pueda tratarlo de manera apropiada por otras condiciónes médicas, en el caso de haber alguna.

Su atención médica también puede requerir la intervención de otro especialista. Al momento de referirlo a otro especialista, compartiremos alguna o toda su información médica con ese proveedor para facilitar la prestación de asistencia médica.

Pago

Se nos permite utilizar y divulgar su información médica para facturar y cobrar el pago por los servicios proporcionados para usted. Por ejemplo, podemos llenar un formulario de reclamo para obtener el pago por parte de su aseguradora u Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés). El formulario incluirá información médica, tal como una descripción del servicio médico que se le ha proporcionado, que su aseguradora o HMO necesita aprobar para que nosotros recibamos el pago.

Operaciones de Atención Médica

Se nos permite utilizar o divulgar su información médica con fines de operaciones de atención médica, que son actividades que apoyan este centro de salud y aseguran que se está dando una atención médica de calidad.
Por ejemplo, puede que nosotros contratemos los servicios de un profesional para ayudar a este centro de salud en sus programas de cumplimiento. Esta persona revisará acturas y expedientes médicos para asegurar que nosotros mantengamos nuestro cumplimiento con las regulaciones y la ley.

Otro ejemplo es que nosotros podemos pedirle a otro profesional de atención médica que revise estas historias clínicas y hojas clínicas del centro de salud para evaluar nuestro desempeño de manera que podemos asegurar que solo se proporciona la mejor atención médica por este centro de salud.

Divulgaciones que se pueden realizar sin su autorización

Hay situaciones en las que se nos permite por ley divulgar o utilizar su información médica sin su autorización por escrito o una oportunidad para objetar. En otras situaciones, le pediremos su autorización por escrito antes de utilizar o divulgar cualquier información sobre su salud que lo identifique. Si usted decide firmar una autorización para que se divulgue la información, usted puede más adelante anular esa autorización, por escrito, para que se detengan los usos y divulgaciones futuros. Sin embargo, cualquier anulación no aplicará para las divulgaciones o usos que ya se hayan realizado o adoptado en base a esta autorización.

Salud Pública, Abuso o Negligencia, y Supervisión de la Salud

Nosotros podemos divulgar su información médica para actividades de salud pública. Las actividades de salud pública son obligatorias por el gobierno federal, local o estatal para la recopilación de información sobre enfermedades, registro civil (como nacimientos y defunción), o lesión por una autoridad de salud pública. Nosotros podemos divulgar información médica, si se autoriza por ley, a una persona que ha podido estar expuesta a una enfermedad o que puede haber estado en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección. Nosotros podemos divulgar su información médica para informar reacciones a los medicamentos, problemas con productos, o para notificar a las personas de la retirada de productos que ellos pueden estar utilizando.

Nosotros también podemos divulgar información médica a una agencia pública autorizada para recibir informes de abuso o negligencia infantil de acuerdo con la Ley Federal y Estatal. Las regulaciones también permiten la divulgación de información para informar el abuso o negligencia de adultos mayores o de personas discapacitadas.

Nosotros podemos divulgar su información médica a una agencia de supervisión de la salud para aquellas actividades autorizadas por ley. Algunos ejemplos de estas actividades son auditorias, investigaciones, aplicaciones de licencia e inspecciones que son todas actividades gubernamentales llevadas a cabo para monitorear el sistema de prestación de atención médica y el cumplimiento con otras leyes, como las leyes de derechos civiles.

Procesos Legales y Ejecución de la Ley

Nosotros podemos divulgar su información médica en el transcurso de procesos administrativos o judiciales en respuesta a una orden judicial (o el encargado de tomar decisiones administrativas) u otro proceso legal apropiado. Algunos requerimientos deben cumplirse antes de que se divulgue la información.

Si se solicita por un funcionario de la aplicación de la ley, nosotros podemos divulgar su información médica bajo ciertas circunstancias siempre y cuando la información:

  • Sea liberada de conformidad con el proceso legal, tales como una orden judicial o citación;
  • Pertenece a una víctima de crimen y usted es una persona discapacitada;
  • Pertains to a person who has died under circumstances that may be related to criminal conduct;
  • Pertenece a una persona que ha fallecido bajo circunstancias que pueden estar relacionadas con una conducta delictiva;
  • Sea revelada debido a un crimen que haya ocurrido en estas instalaciones; o
  • Sea revelada para ubicar a un fugitivo, persona pérdida o sospechosa.

Nosotros también podemos liberar información si creemos que la divulgación es necesaria para prevenir o disminuir una amenaza para la salud o la seguridad de una persona.

Compensación por Accidentes de Trabajo

Nosotros podemos divulgar su información médica de acuerdo con la ley de compensación por accidentes de trabajo.

Reclusos

Si usted es un recluso o se encuentra bajo custodia de una agencia de orden público, nosotros podemos revelar su información médica a la institución correccional o al funcionario de la aplicación de la ley. Se permite esta revelación para permitir que la institución le proporcione atención médica, para proteger su salud o la salud y seguridad de los otros, o para la seguridad y protección de la institución.

Militares, Seguridad Nacional y Actividades de Inteligencia, Protección del Presidente

Nosotros podemos revelar su información médica para funciones gubernamentales especializadas tales como la separación o ser dado de baja de los servicios militares, solicitudes necesarias por oficiales comandantes apropiados (si usted está en las fuerzas armadas), seguridad nacional autorizada y actividades de inteligencia, así como actividades autorizadas para la prestación de servicios de protección para el Presidente de los Estados Unidos, otros funcionarios gubernamentales autorizados, o jefes de estado extranjeros.

Investigación, Donación de Órganos, Examinadores Médicos y Directores de Funeraria

Cuando se haya aprobado un proyecto de investigación y sus protecciones de la confidencialidad por la Junta de Revisión Institucional o junta de confidencialidad, nosotros podemos revelar la información médica a los investigadores con fines investigativos. Nosotros podemos revelar información médica a las organizaciones de obtención de órganos con el propósito de facilitar la donación de órganos, ojos o tejido si usted es un donante.
Asimismo, nosotros podemos revelar su información médica a un coronel o examinador médico para identificar a un difunto o una causa de defunción. Además, nosotros podemos revelar su información médica a un director de funeraria donde es necesario que se haga dicha divulgación al director para que ejerza sus funciones.

Requerido por Ley

Nosotros podemos revelar su información médica cuando dicha divulgación o es requerida o autorizada por la ley.

Sus Derechos Bajo las Regulaciones de Confidencialidad Federal

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ha creado regulaciones destinadas a proteger la confidencialidad del paciente tal como se requiere por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés). Esas regulaciones crean algunos privilegios que los pacientes pueden ejercer. Nosotros no tomaremos represalias en contra de un paciente que ejerce sus derechos a la Ley HIPAA.

Restricciones Requeridas

Usted puede solicitar la restricción o limitar la información médica protegida que es utilizada o divulgada para el tratamiento, pago, u operaciones de atención médica. Nosotros NO tenemos que estar de acuerdo con esa restricción, pero en caso de estar de acuerdo, nosotros cumpliremos su solicitud, salvo al amparo de circunstancias de emergencia.

Para solicitar una restricción, presente lo siguiente por escrito: (a) La información a ser restringida, (b) qué tipo de restricción usted está solicitando (es decir, en el uso de información, divulgación de información o ambos), y (c) a quién se aplican los límites. Sírvase enviar la solicitud a la dirección y persona mencionada a continuación.

Usted también puede solicitar que nosotros limitemos la divulgación a los miembros de su familia, otros parientes, o a amigos íntimos que pueden o no estar involucrados en su atención médica.

Recepción de Comunicaciones Confidenciales por Medios Alternativos

Usted puede solicitar que nosotros enviemos los comunicados de información médica protegida por medios alternativos o para una ubicación alternativa. La solicitud debe realizarse por escrito a la persona mencionada a continuación. Se requiere que nosotros solo atendamos las solicitudes razonables. Sírvase especificar en su correspondencia exactamente como desea que nos comuniquemos con usted y si nos indica que lo enviemos a un lugar en particular, la información de contacto/dirección.

Inspección y Copias de la Información Médica Protegida

Usted puede inspeccionar y/o copiar la información de salud que está dentro del conjunto de registros designados, que es información que es utilizada para tomar decisiones sobre su atención médica. La ley de su estado puede requerir que las solicitudes de copias se realicen por escrito y nos pide que las solicitudes de inspección de su información médica también deben realizarse por escrito. Sírvase enviar su solicitud a la persona mencionada a continuación.

Nosotros nos podemos negar a proporcionar parte de la información que usted pida que sea inspeccionada o copiada si la información:

  • Incluye notas de psicoterapia.
  • Incluye la identidad de una persona que proporcionó información si esta fue obtenida bajo una promesa de confidencialidad.
  • Está sujeta a las Enmiendas de Mejoras a Laboratorios Clínicos de 1988.
  • Ha sido recopilada en anticipo de litigio.

Nosotros nos podemos negar a proporcionar acceso a o copias de alguna información por otras razones, siempre y cuando nosotros proporcionemos una revisión de nuestra decisión en su solicitud. Otro proveedor de atención médica licenciado que no estuvo involucrado en la decisión previa de negación de acceso realizará dicha revisión.

La ley federal y estatal requiere que nosotros estemos listos para proporcionar copias o un informe de manera oportuna. Le informaremos a usted cuando los registros estén listos o si creemos que el acceso debe ser limitado. Si nosotros negamos el acceso, le informaremos a usted por escrito.

La ley HIPAA nos permite cobrar una tarifa razonable con base en los costos. Cada Junta Médica ha establecido límites en las tarifas por copias de historias clínicas que bajo ciertas circunstancias pueden ser menores que los cargos permitidos por la ley HIPAA. En cualquier caso, se cobrará la tarifa más baja permitida por la ley HIPAA o la tarifa permitida por la Junta Médica Estatal del centro de salud.

Enmienda de la Información Médica

Usted puede solicitar una enmienda de su información médica en el conjunto de registros designados. Cualquier solicitud puede realizarse por escrito a la persona encionada a continuación. Nosotros responderemos dentro de los 60 días de su solicitud. Nosotros nos podemos negar a permitir una enmienda si la información:

  • No fue creada por este centro de salud o los proveedores de este centro de salud.
  • ¿No es parte del Conjunto de Registros Designados?
  • No está disponible para la inspección debido a una denegación apropiada.
  • Si la información es exacta y completa.

Incluso si nos rehusamos a permitir una enmienda, se le permite a usted incluir una declaración de paciente sobre la información en cuestión en su historia clínica. Si nosotros nos negamos a permitir una enmienda, le informaremos a usted por escrito. Si nosotros aprobamos la enmienda, le informaremos a usted por escrito, permitiremos que la enmienda se realice y les diremos a otros que nosotros sabemos que tenemos la información incorrecta.

Registro de Algunas Divulgaciones/h5>

Las regulaciones de confidencialidad de la ley HIPAA le permite a usted solicitar, y a nosotros proporcionar, un registro de divulgaciones que son por otros motivos distintos al tratamiento, pago, operaciones de atención médica, o los realizados mediante una autorización firmada por usted o su representante. Sírvase enviar cualquier solicitud para un registro a la persona mencionada a continuación. Su primer registro de divulgación (dentro de un período de 12 meses) será gratis. Para solicitudes adicionales dentro de ese período se nos permite cobrar por el costo de la lista proporcionada. Si hay un costo, nosotros lo notificaremos y usted puede elegir retirar o modificar su solicitud antes de que se incurra en cualquier costo.

Recordatorios de Cita, Tratamientos Alternativos, y Otros Beneficios Relacionados a la Salud

Nosotros podemos contactarlo por teléfono, correo, o ambos para proporcionar recordatorios de cita, información sobre sus resultados de laboratorio, tratamientos alternativos, u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puede ser interesantes para usted.

Quejas

Si usted quiere saber si sus derechos de confidencialidad han sido violados, usted puede contactar a la persona mencionada a continuación. Usted también puede enviar una queja escrita al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Nosotros no tomaremos represalias contra usted por presentar una queja ante el gobierno o nosotros. La información de contacto del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos es:

Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
Queja HIPAA
7500 Security Blvd., C5-24-04
Baltimore, MD 21244

Nuestra Promesa con Usted

Se nos requiere por ley y regulación proteger la confidencialidad de su información médica, proporcionarle a usted este aviso de nuestras prácticas de confidencialidad con respecto a la información médica protegida, y atenerse a los términos del aviso de prácticas de confidencialidad en vigor.

Preguntas y Persona de Contacto para Solicitudes

Si usted tiene alguna pregunta o desea realizar una solicitud de conformidad con los derechos descritos anteriormente, sírvase comunicarse con:

Upper Valley Behavioral Health LLC
5690 Santa Teresita Dr., Suite A-2
Santa Teresa, NM 88008-9211
Teléfono: (575) 332-4115 o Fax: (915) 243-6005

Este aviso entra en vigor en la siguiente fecha: 1 de enero de 2019

Nosotros podemos cambiar nuestras políticas y este aviso en cualquier momento y hacer que estas políticas revisadas se apliquen a toda la información médica protegida que nosotros mantenemos. Si o cuando nosotros cambiemos nuestro aviso, publicaremos el nuevo aviso en la oficina en un lugar que pueda ser visto.

Reconocimiento de Revisión del
Aviso sobre las Prácticas de
Confidencialida

Upper Valley Behavioral Health LLC

Yo he revisado este Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad de esta oficina, el cual explica cómo se utilizará y divulgará mi información médica. Entiendo que yo tengo derecho a recibir una copia de este documento.







Lista de verificación de síntomas de la escala de autoinforme sobre THDA en adultos (ASRS-v1.1)
Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist (ASRS-v1.1)

Nombre del paciente: Fecha de hoy:
Responda a las siguientes preguntas evaluándose a sí mismo en cada uno de los criterios indicados utilizando la escala ubicada al lado derecho de la página. Cuando responda a cada pregunta, ponga una X en la casilla que mejor describa cómo se ha sentido y comportado durante los últimos 6 meses. Entréguele esta lista de verificación completada al profesional médico que lo atiende para comentarla durante la cita de hoy. Nunca Casi nunca A veces A menudo Con mucha frecuencia
Parte A
1. ¿Con qué frecuencia le cuesta concluir los detalles finales de un proyecto una vez que ya ha terminado las partes que constituyen un reto? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
2. ¿Con qué frecuencia le cuesta poner las cosas en orden cuando tiene que realizar una tarea que exige organización? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
3. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas u obligaciones? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
4. Cuando tiene que realizar una tarea que exige pensar mucho, ¿con qué frecuencia evita o aplaza su comienzo? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
5. ¿Con qué frecuencia juguetea con o retuerce las manos o los pies cuando tiene que estar sentado por mucho tiempo? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
6. ¿Con qué frecuencia se siente excesivamente activo y empujado a hacer cosas, como si lo impulsara un motor? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
Responda a las siguientes preguntas evaluándose a sí mismo en cada uno de los criterios indicados utilizando la escala ubicada al lado derecho de la página. Cuando responda a cada pregunta, ponga una X en la casilla que mejor describa cómo se ha sentido y comportado durante los últimos 6 meses. Entréguele esta lista de verificación completada al profesional médico que lo atiende para comentarla durante la cita de hoy. Nunca Casi nunca A veces A menudo Con mucha frecuencia
Parte B
7. ¿Con qué frecuencia comete errores por descuido cuando tiene que trabajar en un proyecto aburrido o difícil? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
8. ¿Con qué frecuencia le cuesta mantener la atención cuando está realizando un trabajo aburrido o repetitivo? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
9. ¿Con qué frecuencia le cuesta concentrarse en lo que otras personas le están diciendo, incluso cuando le hablan directamente? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
10. ¿Con qué frecuencia extravía o le cuesta encontrar cosas en la casa o el trabajo? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
11. ¿Con qué frecuencia se distrae con actividades o ruidos que se producen alrededor suyo? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
12. ¿Con qué frecuencia se levanta de su asiento en reuniones u otras situaciones en las que se espera que se mantenga sentado? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
Responda a las siguientes preguntas evaluándose a sí mismo en cada uno de los criterios indicados utilizando la escala ubicada al lado derecho de la página. Cuando responda a cada pregunta, ponga una X en la casilla que mejor describa cómo se ha sentido y comportado durante los últimos 6 meses. Entréguele esta lista de verificación completada al profesional médico que lo atiende para comentarla durante la cita de hoy. Nunca Casi nunca A veces A menudo Con mucha frecuencia
Parte B
13. ¿Con qué frecuencia se siente inquieto o agitado? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
14. ¿Con qué frecuencia le cuesta relajarse cuando tiene tiempo para usted? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
15. ¿Con qué frecuencia se da cuenta de que está hablando demasiado en situaciones sociales? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
16. Cuando está teniendo una conversación, ¿con qué frecuencia se da cuenta de que termina las oraciones de las personas con quienes está hablando antes de que las
puedan terminar ellas mismas?
NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
17. ¿Con qué frecuencia le cuesta esperar su turno en situaciones en las que hay que esperar el turno? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia
18. ¿Con qué frecuencia interrumpe a otras personas cuando están ocupadas? NuncaCasi nuncaA vecesA menudoCon mucha frecuencia

5.10. Cuestionario de Trastornos del Humor
(Mood Disorder Questionnaire, MDQ)

Instrucciones: Por favor, responda cada pregunta lo mejor que pueda.
1. ¿Ha tenido alguna vez algún período de tiempo en el que no estaba en su estado habitual y... Si No
... se sintiera tan bien o tan hiperactivo que otras personas han pensado que no estaba en su estado normal o que estaba tan hiperactivo que tenía problemas? SiNo
... estaba tan irritable que gritaba a la gente o se ha peleado o discutido? SiNo
... se sentía mucho más seguro que normalmente? SiNo
... dormía mucho menos de lo habitual y creía que realmente no era importante? SiNo
... estaba más hablador y hablaba mucho más rápido de lo habitual? SiNo
... sus pensamientos iban más rápidos en su cabeza o no podía frenar su mente? SiNo
... se distraía fácilmente por las cosas de alrededor o ha tenido problemas para concentrarse o seguir el hilo? SiNo
... tenía mucha más energía de la habitual? SiNo
... estaba mucho más activo o hacía muchas más cosas de lo habitual? SiNo
... era mucho más social o extrovertido de lo habitual, por ejemplo, llamaba a los amigos en plena noche? SiNo
... tenía mucho más interés de lo habitual por el sexo? SiNo
... hizo cosas que eran inusuales para usted o que otras personas pudieran pensar que eran excesivas, estúpidas o arriesgadas? SiNo
... ha gastado dinero que le trajera problemas a usted o a su familia? SiNo
2. Si ha respondido SÍ a más de una de las cuestiones anteriores, ¿han ocurrido varias de éstas durante el mismo período? SiNo
3. ¿Cuánto problema le han causado alguna de estas cosas: en el trabajo; problemas con la familia, el dinero o legales; metiéndose en discusiones o peleas? Por favor señale una sola respuesta Sin problemaPequeñoModeradoSerio
4. ¿Ha tenido alguno de sus parientes (p. ej., hijos, hermanos, padres, abuelos, tías, tíos) una enfermedad de tipo maníaco-depresiva o trastorno bipolar? SiNo
5. ¿Le ha dicho alguna vez un profesional de la salud que usted tiene una enfermedad maníaco-depresiva o un trastorno bipolar? SiNo