FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre Legal del Paciente (tal como aparece en la Licencia de Conducir o en la Foto de ID):
Primer Nombre

Apellido
Fecha de Nacimiento del Paciente (MM/DD/AAAA):
Número de Seguro Social:
Dirección Postal
Calle
Ciudad
Estado
CP
Género del Paciente:
Correo electrónico:
Correo electrónico: Ocupación:
Número de Teléfono de Casa: Empleador:
Número de Teléfono Celular: Número de Teléfono del Empleador:
Referido a la Clínica por:
Nombre del Médico General (PCP, por sus siglas en inglés): Número de Teléfono del PCP (si se conoce):
CONTACTO DE EMERGENCIA (Sírvase mencionar a cualquier persona que usted autorice para recibir información médica protegida)
Primer Nombre
Apellido
Relación con el Paciente: Número de Teléfono:
ARREGLOS DE CUSTODIA (Aplicable solo para niños menores que tienen arreglos de custodia por orden judicial)
INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE (Cónyuge / Padre de Familia / Tutor Legal)
Nombre (es decir, padre responsable si el paciente es un menor de edad): Número de Teléfono: Relación del Responsable con el Paciente:
Fecha de Nacimiento del Responsable (MM/DD/AAAA): Dirección Postal del Responsable (Calle, Ciudad, Estado, ZIP):
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Compañía de Seguro Primario: Número de ID/póliza: Número de Grupo:
Secondary Insurance Company: Número de ID/póliza: Número de Grupo:
FIRMA
Firma del Paciente/Tutor:
Signature 1

Fecha:

Formulario de Admisión e Historial Médico


Nombre del Paciente:
First Name
Last Name
Email Address
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AÑO):
Edad:
Estado Civil:
Género:
Embarazo?
Está usted amamantando?
LCuál es su orientación sexual?
Estoy buscando ayuda para:

List any mental health conditions you have been diagnosed with:

Liste condiciones mentales diagnosticadas en el pasado:

Cuál es su profesión:

Liste todas las medicinas que actualmente se este tomando (pacientes que están en mas de 3 medicinas tendra que traer una lista impresa de dicha lista de medicinas):

Liste reacciones alérgicas que haya tenido a medicinas:

Liste cirugias que haya tenido:

Liste condiciones medicas que tenga:

Si contesta SI en alguna de las preguntas, favor de explicar:

Alguna vez ha tratado de terminar con su vida?

Se ha lastimado intencionalmente?

Le han diagnosticado con autismo?

Ha sido internado en rehabilitación de droga?

Diagnosticado con asma?

Diagnosticado con glaucoma?

Diagnosticado con HIPERtiroidismo?

Problemas de los riñones?

Esta ud. tomando opioides?

Le han diagnosticado con diabetes?

Esta ud. tomando Tramadol diario?

Ha estado hospitalizado en un hospital psichiatrico?

Le han diagnosticado con discapacidad intelectual?

Sospecha que pudiera tener autismo?

Ha sido internado en rehabilitación de alcohol?

Ud. tiene cataratas?

Diagnosticado con presión alta?

Problemas de corazon?

Diagnosticado con HIPOtiroidismo?

Problemas de higado?

Ha tenido convulsiones?

Are you taking anti-coagulants (blood-thinners)?

Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas

Una cita perdida es cuando un paciente no se presenta a una cita programada.

También, incluye cuando un paciente cambia o cancela una cita en menos de 24 horas a la cita ya programada.

A partir del 12 de Agosto 2019, hay un costo de $30 dlls por cada cita perdida o cambio de cita en menos de 24 horas a la cita programada.

El cobro será al paciente, no a la a seguranza del paciente, y se deberá de hacer el pago cuando se presente a su próxima cita.

Como cortesía, cuando el tiempo lo permite, hacemos llamadas para recordarles a los pacientes de sus citas. Si Ud. no recibe una llamada recordatorio esta póliza aun aplica.

Yo he revisado esta póliza de citas perdidas y canceladas de esta clínica. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de dicha póliza.




Click Here For Patient Rights
Notice of Privacy Practices

Reconocimiento de Revisión del Aviso sobre las Prácticas de Confidencialida

Upper Valley Behavioral Health LLC

Yo he revisado este Aviso sobre las Prácticas de Confidencialidad de esta oficina, el cual explica cómo se utilizará y divulgará mi información médica. Entiendo que yo tengo derecho a recibir una copia de este documento.






NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant

Instrucciones: Conteste basandose en lo que considera apropiado para un nirio de esa edad. Al completar este cuestionario, piense por favor en la conducta de su nino durante los ultimos seis meses.

Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of your child. When completing this form, please think about your child's behaviors in the past 6 months.

Esta evaluacion se refiere a un periodo en el que su hijo(a) Is this evaluation based on a time when the child

Sintomas/
Symptoms
Nunca/ Never A veces/ Occasionally Seguido/ Often Muy seguido/ Very Often
1. No pone atencion a los detalles o comete errores por descuido, como por ejemplo, cuando hace la tarea Does not pay attention to details or makes careless mistakes with, for example, homework
2. Se le dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus actividades Has difficulty keeping attention to what needs to be done
3. Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente Does not seem to listen when spoken to directly
4. No sigue las instrucciones hasta el final y no concluye sus actividades (no porque se relnise a seguirlas o porque no las comprenda) Does not follow through when given directions and fails to finish activities (not due to refusal or failure to understand)
5. Tiene dificultad al organizar sus tareas diarias y actividades Has difficulty organizing tasks and activities
6. Evita, le disgusta o no quiere comenzar actividades que requieren un mayor esfuerzo mental Avoids, dislikes, or does not want to start tasks that require ongoing mental effort
7. Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus tareas o actividades (juguetes, tareas de la escuela, 'apices o libros) Loses things necessary for tasks or activities (toys, assignments, pencils, or books)
8. Se distrae facilmente con ruidos u otros estimulos externos Is easily distracted by noises or other stimuli
9. Es olvidadizo(a) en sus actividades cotidianas Is forgetful in daily activities
10. Mueve constantemente las mans o los pies, o no se esta quieto(a) en su asiento Fidgets with hands or feet or squirms in seat
11. Se pone de pie cuando debiera permanecer sentado(a) Leaves seat when remaining seated is expected
12. Corre o camina por todos lados cuando debiera permanecer sentado Runs about or climbs too much when remaining seated is expected
13. Se le dificulta jugar o empezar actividades recreativas mas tranquilas Has difficulty playing or beginning quiet play activities
14. Esta en constante movimiento o actua como si "tuviera un motor por dentro" Is "on the go" or often acts as if "driven by a motor"
15. Habla demasiado Talks too much
16. Responde precipitadamente, incluso antes de escuchar la pregunta completa Blurts out answers before questions have been completed
17. Tiene dificultad al esperar su turno Has difficulty waiting his or her turn
18. Interrumpe o se entromete en conversaciones o actividades ajenas Interrupts or intrudes in on others' conversations and/or activities
19. Discute con adultos Argues with adults
20. Se enfurece con facilidad Loses temper
21. Desafia abiertamente o se niega a cumplir las ordenes o las reglas de los adultos Actively defies or refuses to go along with adults' requests or rules
22. Molesta adrede a los demas Deliberately annoys people
23. Culpa a otros de sus propios errores o su mal comportamiento Blames others for his or her mistakes or misbehaviors
24. Se ofende o se molesta facilmente con otros Is touchy or easily annoyed by others
25. Esta enojado(a) o resentido(a) Is angry or resentful
26. Es rencoroso y vengativo Is spiteful and wants to get even
27. Reta, amenaza o intimida a otros Bullies, threatens, or intimidates others
28. Comienza peleas de contacto fisico Starts physical fights
29. Miente con el fin de salir de apuros o para eludir sus obligaciones Lies to get out of trouble or to avoid obligations (ie, "cons" others)
30. Falta a la escuela sin permiso Is truant from school (skips school) without permission
31. Es fisicamente cruel con los demas Is physically cruel to people
32. Ha robado cosas de valor Has stolen things that have value
33. Destruye deliberadamente la propiedad ajena Deliberately destroys others' property
34. Ha usado un objeto que puede herir a alguien (bate, cuchillo, ladrillo, pistola) Has used a weapon that can cause serious harm (bat, knife, brick, gun)
35. Tortura animales Is physically cruel to animals
36. Ha provocado fuegos para causar darios Has deliberately set fires to cause damage
37. Ha entrado a una casa, un negocio o un carro ajeno Has broken into someone else's home, business, or car
38. Ha permanecido fuera de la casa sin permiso durante la noche Has stayed out at night without permission
39. Se ha escapado de la casa durante la noche Has run away from home overnight
40. Ha obligado a alguien a sostener algrin tipo de actividad sexual Has forced someone into sexual activity
41. Siente miedo, ansiedad o esta preocupado Is fearful, anxious, or worried
42. Teme hacer nuevas cosas por terror a cometer errores Is afraid to try new things for fear of making mistake
43. Se desprecia a si mismo se siente inferior Feels worthless or inferior
44. Siente que los problemas son responsabilidad suya y se siente culpable Blames self for problems, feels guilty
45. Se siente solo(a), rechazado(a) o sin amor; se queja de que nadie lo quiere Feels lonely, unwanted, or unloved; complains that "no one loves him or her"
46. Se siente triste, infeliz o deprimido(a) Is sad, unhappy, or depressed
47. Esta al pendiente de sus actos o se avergUenza facilmente Is self-conscious or easily embarrassed
Comportamiento/
Performance
Excelente/
Excellent
Sobre lo normal/
Above Average
Normal/
Average
Cierta dificultad/
Somewhat of a Problem
Con dificultad/
Problematic
48. Comportamiento general en la escuela Overall school performance
49. Lectura Reading
50. Escritura Writing
51. Matematicas Mathematics
52. Relacion con sus padres Relationship with parents
53. Relacion con sus hermanos Relationship with siblings
54. Relacion con sus companeros Relationship with peers
55. Participacion en actividades organizadas (ejemplo: equipos deportivos) Participation in organized activities (eg, teams)